Wniosek o PESEL ze statusem UKR

Oficjalny formularz PL/UKR z opisami pól po polsku i ukraińsku, dla osób z Ukrainy korzystających z ochrony czasowej. Złóż osobiście w urzędzie gminy w ciągu 30 dni od przekroczenia granicy. Wypełnia się wyłącznie wielkimi literami alfabetu łacińskiego, nie cyrylicą; polskie litery, np. Ą, Ł, Ż, są dozwolone.

O formularzu

Nazwa urzędowa

Wniosek o nadanie numeru PESEL w związku z konfliktem na Ukrainie

Wydawca

Ministerstwo Cyfryzacji

Wzór i podstawa prawna

PL/UKR wersja 8 · art. 44a ustawy o ewidencji ludności

Strony

3

Oficjalne źródło

www.gov.pl

Kopia na tej stronie

pobrana 05.11.2026, codziennie porównywana ze źródłem

Oficjalny formularz

Jak złożyć wniosek

Co mówią przepisy o złożeniu wniosku, każdy punkt z fragmentem, na którym się opiera. Te źródła są sprawdzane codziennie.

• Wniosek składasz osobiście w dowolnym urzędzie gminy w Polsce, na papierze, z własnoręcznym czytelnym podpisem.art. 110a ust. 1 ustawy o udzielaniu cudzoziemcom ochrony; art. 44a ust. 3 ustawy o ewidencji ludności
• Wniosek składasz w ciągu 30 dni od przekroczenia granicy Polski. Bez wniosku w tym terminie ochrona czasowa wygasa.art. 110a ust. 2, art. 109b ust. 1 pkt 1 ustawy o udzielaniu cudzoziemcom ochrony
• Za dziecko wniosek składa rodzic, opiekun, kurator, opiekun tymczasowy lub osoba, która faktycznie się nim opiekuje. Dziecko musi być obecne.art. 44a ust. 4, art. 44a ust. 5 ustawy o ewidencji ludności
• Dołącz fotografię spełniającą wymagania jak do dowodu osobistego.art. 44a ust. 9 ustawy o ewidencji ludności
• Weź ważny dokument podróży (paszport): urząd potwierdza na jego podstawie tożsamość.art. 44a ust. 13 ustawy o ewidencji ludności
• Przy składaniu wniosku urząd pobiera odciski palców, z wyjątkiem dzieci poniżej 6 lat.art. 44a ust. 10, art. 44a ust. 11 ustawy o ewidencji ludności

Zaktualizowano 06.11.2026. Przepisy i praktyka urzędów się zmieniają: przed wizytą sprawdź to w swoim urzędzie.

O co pyta formularz

Pytania w Twoim języku, tak jak zadaje je strona. Drukowany formularz pozostaje po polsku.

• Nazwisko
• Imię (imiona)
• Data urodzenia
• Kraj urodzenia
• Obywatelstwo: inne
• Ukraiński numer ewidencyjny (Zapis nr), pierwsze 8 cyfr
• Ukraiński numer ewidencyjny (Zapis nr), ostatnie 5 cyfr
• Seria i numer ważnego dokumentu podróży (paszportu)
• Ojciec: nazwisko
• Ojciec: imię (pierwsze)
• Ojciec: numer PESEL (o ile został nadany)
• Matka: nazwisko

Przykładowe sytuacje

Osoby są fikcyjne. Podczas wypełniania wybierz jedną, aby zobaczyć wypełniony przykład, a potem wpisz swoje odpowiedzi.

• Wniosek we własnym imieniu

  Kobieta, która uciekła przed wojną, składa wniosek w ciągu 30 dni od przyjazdu i podaje telefon oraz e-mail do Profilu Zaufanego.

• Dziecko z matką

  Matka składa wniosek za 8-letnią córkę: dane rodziców z aktu urodzenia, a matka jako osoba sprawująca opiekę nad dzieckiem.

• Młody mężczyzna, który przyjechał sam

  21-latek, który przyjechał sam, składa wniosek we własnym imieniu i do kontaktu podaje tylko numer telefonu komórkowego.

• Małżonek z Mołdawii przez Rumunię

  Mąż obywatelki Ukrainy, obywatel Mołdawii, wyjechał z Ukrainy przez Rumunię, więc podaje kraj i datę wjazdu do strefy Schengen.

• Babcia z wnukiem

  Babcia, która opiekuje się 10-letnim wnukiem, składa za niego wniosek jako inna osoba sprawująca faktyczną opiekę.

• Nastolatka z ciocią

  Ciocia ustanowiona przez polski sąd opiekunem tymczasowym składa wniosek za 15-letnią siostrzenicę, która przyjechała bez rodziców.

Strona nie jest związana z żadnym urzędem. O Twojej sprawie decyduje urząd, więc przed wizytą sprawdź, jakich dokumentów i załączników wymaga.

Inne formularze

• Wniosek o nadanie numeru PESEL
• Zgłoszenie pobytu czasowego
• Zgłoszenie pobytu stałego
• Zgłoszenie wymeldowania z pobytu czasowego
• Zgłoszenie wymeldowania z pobytu stałego
• Wniosek o wydanie lub wymianę karty pobytu
• Zgłoszenie utraty lub uszkodzenia dokumentu
• Wniosek o przedłużenie wizy Schengen
• Wniosek o przedłużenie wizy krajowej
• Rejestracja pobytu obywatela UE
• Zgłoszenie wyjazdu za granicę
• Zgłoszenie powrotu z zagranicy
• Wniosek o prawo jazdy lub jego wymianę
• Zmiana zezwolenia na pobyt czasowy i pracę
• Informacja o utracie pracy
• Polski dokument podróży dla cudzoziemca
• Wniosek o wpisanie zaproszenia do ewidencji zaproszeń
• Tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzoziemca (TZTC)