PESEL зі статусом UKR

Офіційний бланк PL/UKR з підписами полів польською та українською, для осіб з України під тимчасовим захистом. Подається особисто в будь-якому ґмінному управлінні протягом 30 днів після перетину кордону. Заповнюється лише великими латинськими літерами, не кирилицею; польські літери, як-от Ą, Ł, Ż, можна.

Про бланк

Офіційна назва

Wniosek o nadanie numeru PESEL w związku z konfliktem na Ukrainie

Видавець

Ministerstwo Cyfryzacji

Зразок і правова підстава

PL/UKR wersja 8 · art. 44a ustawy o ewidencji ludności

Сторінки

3

Офіційне джерело

www.gov.pl

Копія на цьому сайті

завантажена 05.11.2026, щодня звіряється з джерелом

Офіційний бланк

Як подати заяву

Що кажуть норми про подання заяви, кожен пункт із фрагментом, на якому він ґрунтується. Ці джерела перевіряються щодня.

• Заяву подають особисто в будь-якій гміні (urząd gminy) у Польщі, на папері, з власноручним розбірливим підписом.art. 110a ust. 1 ustawy o udzielaniu cudzoziemcom ochrony; art. 44a ust. 3 ustawy o ewidencji ludności
• Заяву подають протягом 30 днів після перетину кордону Польщі. Якщо не подати її в цей строк, тимчасовий захист припиняється.art. 110a ust. 2, art. 109b ust. 1 pkt 1 ustawy o udzielaniu cudzoziemcom ochrony
• За дитину заяву подає один із батьків, опікун, куратор, тимчасовий опікун або особа, яка фактично про неї піклується. Дитина має бути присутня.art. 44a ust. 4, art. 44a ust. 5 ustawy o ewidencji ludności
• Додайте фотографію, що відповідає вимогам до фото на польське посвідчення особи (dowód osobisty).art. 44a ust. 9 ustawy o ewidencji ludności
• Візьміть дійсний проїзний документ (закордонний паспорт): за ним підтверджують особу.art. 44a ust. 13 ustawy o ewidencji ludności
• Під час подання заяви знімають відбитки пальців, окрім дітей до 6 років.art. 44a ust. 10, art. 44a ust. 11 ustawy o ewidencji ludności

Оновлено 06.11.2026. Норми й практика установ змінюються: перед візитом перевірте це самі у своїй установі.

Що запитує бланк

Запитання вашою мовою, як їх ставить сайт. Надрукований бланк залишається польською.

• Прізвище
• Ім’я (імена)
• Дата народження
• Країна народження
• Громадянство: інше
• Український реєстраційний номер (Запис №), перші 8 цифр
• Український реєстраційний номер (Запис №), останні 5 цифр
• Серія та номер дійсного документа для виїзду за кордон (паспорта)
• Батько: прізвище
• Батько: ім’я (перше)
• Батько: номер PESEL (якщо присвоєно)
• Матір: прізвище

Приклади ситуацій

Люди вигадані. Під час заповнення виберіть одну з ситуацій, щоб побачити заповнений приклад, а потім впишіть свої відповіді.

• Заява від власного імені

  Жінка, яка втекла від війни, подає заяву протягом 30 днів після прибуття й зазначає телефон та e-mail для довіреного профілю.

• Дитина з матір’ю

  Мати подає заяву за 8-річну доньку: дані батьків зі свідоцтва про народження, мати вказана як особа, що опікується дитиною.

• Молодий чоловік, який приїхав сам

  21-річний хлопець, який приїхав сам, подає заяву від власного імені й для зв'язку зазначає лише номер мобільного телефону.

• Чоловік з Молдови через Румунію

  Чоловік громадянки України, громадянин Молдови, виїхав з України через Румунію, тому вказує країну й дату в’їзду до Шенгенської зони.

• Бабуся з онуком

  Бабуся, яка опікується 10-річним онуком, подає за нього заяву як інша особа, що фактично опікується дитиною.

• Дівчина-підліток з тіткою

  Тітка, призначена польським судом тимчасовим опікуном, подає заяву за 15-річну племінницю, яка приїхала без батьків.

Сайт не пов’язаний з державними установами. Рішення у вашій справі ухвалює установа, тому перед візитом уточніть, яких документів і додатків вона вимагає.

Інші бланки

• Заява про присвоєння номера PESEL
• Реєстрація тимчасового перебування
• Реєстрація постійного проживання
• Зняття з обліку за місцем тимчасового перебування
• Зняття з обліку за місцем постійного перебування
• Видача або заміна карти побиту
• Заява про втрату або пошкодження документа
• Продовження шенгенської візи
• Продовження національної візи
• Реєстрація перебування громадянина ЄС
• Повідомлення про виїзд з Польщі
• Повідомлення про повернення до Польщі
• Посвідчення водія: отримання або обмін
• Зміна дозволу на тимчасове проживання і роботу
• Повідомлення про втрату роботи
• Польський проїзний документ для іноземця
• Заява про внесення запрошення до реєстру запрошень
• Тимчасове посвідчення особи іноземця (TZTC)